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生育保险零星医疗费支付审核

2014年12月31日 11:09  点击:[]

生育保险零星医疗费支付审核

部门名称

广州市医疗保险服务管理局

事项名称

生育保险零星医疗费支付审核

服务对象

个人企业

办理依据

1、《广州市女职工劳动保护实施办法》(广州市人民政府令第2号);
 2
、《关于实施职工生育保险有关问题的通知》穗人社函[2011]43号。
 3
、《关于印发〈广州市企业职工生育保险医疗费结算办法〉的通知》(穗劳社医〔20003号);

4、《关于印发〈广州市企业职工生育保险医疗费结算办法〉的补充通知》(穗劳社医〔20012号);
 5
、《关于现役军人家属享受生育保险待遇问题的通知》(穗劳社医〔20017号);
 6
、《关于基本医疗保险与生育保险支付范围请示的批复》(穗劳社医〔200221号);
 7
、《关于调整生育保险异地分娩等规定的通知》(穗劳社工伤〔200313号)
 8
、《对〈关于生育保险三个目录数据库建设有关问题的请示〉的批复》(穗劳社办函〔2005249号);
 9
、《关于对社会化管理退休人员取环费用问题的复函》(穗劳社函〔2005812号);
 10
、《关于生育保险缴费满一年享受待遇问题的通知》(穗劳社工伤〔200563号);
 11
、《关于调整广州市生育保险缴费率和非广州市城镇户籍职工参加生育保险的通知》(穗劳社工伤〔20072号);
 12
、《关于调整工伤和生育保险住院床位费结算标准的通知》(穗劳社函〔2007324号);
 13
、《关于调整生育保险基金支付产科严重高危妊娠疾病医疗费病种范围的通知》(穗劳社工伤〔20082号);
 14
、《关于印发〈生育保险基金支付产科严重高危妊娠疾病医疗费病种范围与ICD-10编码对应关系〉的通知》(穗医管〔200835号);
 15
、《关于关破企业怀孕职工生育保险待遇的通知》(穗劳社工伤〔20091号);
 16
、《广东省职工生育保险规定》( 广东省人民政府令第123号);
 17
、《印发广州市生育保险市级统筹实施意见的通知》(穗人社发〔201083号 );
 18
、《关于计划生育手术费用支付有关问题的通知》(穗人社函〔2010502号)
 19
、《关于印发<广州市生育保险市级统筹生育医疗业务经办管理实施细则>的通知》(穗人社函〔20101214号)。

办理条件

符合广州市职工生育保险政策规定未能在定点医疗机构直接结算的生育医疗费用和计划生育手术医疗费用,由医保经办机构按规定对零星医疗费用进行审核结算。

办理程序

1、属于生育保险零星医疗费用报销范围内的生育医疗费用,先由参保人员个人垫付,自出院(或结付医疗费)之日起1年之内向所属单位办理申报手续。
 2
、由单位经办人携带相关资料,到市医保局直属分局综合服务厅指定窗口办理报销手续。

所需材料

1)怀孕不到16周,符合领取《就医凭证》条件的参保女职工,因突然流产发生医疗费用的,报销时需提供:
 ①
医院住院(或门诊)病历或出院小结原件和复印件;
 ②
医院诊断证明原件和复印件;
 ③
财税部门印制的医疗费用专用收据或发票(背面需有报销人签名);
 ④
打印的与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医疗机构印章的手工记录清单);
 ⑤
《申报表》;
 ⑥
以下资料之一:《生育证》原件和复印件、《计划生育服务证》原件和复印件、《同意生育通知书》原件和复印件、夫妇双方街道计生部门证明。
2)经社保经办机构批准在境内选定的医疗机构产前检查(怀孕16周后)和分娩发生医疗费用的,报销时需提供:
 ①
在社保经办机构已办好的《广州市企业职工生育保险异地分娩申请表》,并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章;
 ②
医院住院(或门诊)病历或出院小结原件和复印件;
 ③
医院诊断证明原件和复印件;
 ④
财税部门印制的医疗费用专用收据或发票(背面需有报销人签名);
 ⑤
打印的与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医疗机构印章的手工记录清单);
 ⑥
《申报表》;
 ⑦
《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件;
 ⑧
在本辖区内产前检查中最后一次就诊时未上缴《就医凭证》的须提供《就医凭证》原件。
3)已领取《就医凭证》的参保女职工,因产科原因在非定点医疗机构或非本人选定的定点医疗机构急诊发生的医疗费用,报销时需提供:
 ①
医院住院(或门诊)病历或出院小结原件和复印件;
 ②
医院诊断证明原件和复印件;
 ③
财税部门印制的医疗费用专用收据或发票(背面需有报销人签名);
 ④
打印的与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医疗机构印章的手工记录清单);
 ⑤
《申报表》;
 ⑥
《就医凭证》原件和复印件;
 ⑦
《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件。
4)参保女职工在产假期间出现产科疾病,在本人选定的定点医疗机构(急诊不受此限)就医,经产科副主任(或以上)医师诊断属产科并发症的,其发生的医疗费用报销时需提供:
 ①
医院住院(或门诊)病历或出院小结原件和复印件;
 ②
医院诊断证明原件和复印件;
 ③
财税部门印制的医疗费用专用收据或发票(背面需有报销人签名);
 ④
打印的与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医疗机构印章的手工记录清单);
 ⑤
《申报表》;
 ⑥
《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件。
5)属特殊支付方式(抽单止付到个人帐户)的医疗费,零报受理时除以上相应资料外,还需:
 ①
提供有个人帐户或原参保单位开户银行帐号及全称的存折复印件;
 ②
填写并呈批《 保险医疗费抽单止付申请表》。

6)属关破企业职工的生育医疗费,零报受理时除以上相应资料外,还需:
 ①
《广州市关破企业怀孕职工名册》原件。
7)办理生育保险参保职工计划生育手术费报销需携带资料
参保职工按计划分娩后,因实行计划生育需要行计生手术所发生的医疗费用,报销时需提供:
 ①
医院住院(或门诊)病历或出院小结原件和复印件;
 ②
医院诊断证明(包括手术名称)或病假建议原件和复印件;
 ③
财税部门印制的医疗费用专用收据或发票(背面需有报销人签名);
 ④
打印的与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医疗机构印章的手工记录清单);
 ⑤
《申报表》;
 ⑥
计划生育服务证原件和复印件,无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件;施行复通术者须提供区(县)级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件。
 ⑦
异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》。

联系方式

020-12333 

手工办理方式

受理部门

广州市医疗保险服务管理局

受理地点

越秀分局:越秀区梅东路284-7

海珠分局:海珠区新港西路千禧一街2-4号首层

荔湾分局:荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦二楼

天河分局:天河区龙口东路358号天诚广场北门2

白云分局:白云区景云路38号首层自编05

黄埔分局:黄埔区大沙东路311

萝岗分局:广州经济技术开发区志诚大道331

南沙分局:南沙区环市大道中17号三楼

受理时间

周一至周五900-1700(萝岗分局:周一至周五上午8451130、下午13301630;南沙分局:周一至周五上午8301200、下午14001700

资料转递途径

办理期限

40个工作日完成受理结算

收费标准及依据

不收费

网上办理方式

系统名称

链接地址

资料转递途径

办理期限

备注

 

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